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防范保險欺詐風險 監管:加強異地就醫核賠管控

黃蕾 2020-01-23 來源:上海證券報

記者近日從業內獲悉,近期,國內有保險公司內部稽核時發現,城鄉居民大病保險業務(下稱大病保險)個別異地就醫大額賠案,存在患者不同、病種不同,但住院費用清單雷同的情況,疑似保險欺詐。

經保險公司外調取證,賠案所涉患者無住院診療記錄。目前,犯罪嫌疑人已向公安機關自首,案件偵辦正在進行。該案中,存在嫌疑人內外勾結,利用公司內部管控漏洞詐騙大病保險基金的情況。因此,監管部門近日下發通報稱,各保險公司應密切關注此類案件風險。

通報還原了此案的具體案情:某保險公司社保部員工李某,在案發前歷任案件資料收集、案件理算、醫院駐點等崗位。從初步調查的情況看,在過去的兩年里,李某伙同他人從不法分子處購買該省居民的銀行卡及配套信息后,將相關人員作為目標被保險人。

同時,李某聯系制假團伙偽造異地定點醫療機構結算憑證、醫療費用清單、病歷資料、城鄉居民醫療保險費用報銷打印單、醫??ǖ荣Y料;編造虛假賠案15筆,涉及金額318.23萬元。

這宗欺詐案件帶來的風險警示是,保險公司的理賠管控體系失效,從而讓嫌疑人有機可乘,利用職務便利詐騙大病保險基金。這暴露出這家保險公司六大問題:制度執行流于形式,內部稽核制度缺失,異地核查機制不健全,賠案復核有名無實,理賠回訪存在缺陷,系統對接滯后。

此外,保險公司相關大病保險業務的服務人員數量少、醫學專業背景人員匱乏、上級公司疏于管理等因素,也是間接誘發案件的因素。

“大病保險是一項政策性業務,屬于基本醫療保障范疇。”一家保險公司大病保險業務負責人分析稱,上述案件是典型的利用保險公司管控漏洞、內外勾結實施的保險欺詐案件。

監管部門在通報中明確表示,各保險公司要切實加強理賠管控,維護大病保險基金安全,守住百姓的“救命錢”。

首先,應完善業務管控制度。要將大病保險定位于特殊的業務門類,制定獨立的流程制度,標準要高、規定要嚴,確保制度覆蓋全部流程環節。

其次,嚴格制度執行剛性。要狠抓制度執行質效,特別關注不相容崗位分離、分級核賠、交叉核賠等關鍵制度。要科學設定理賠崗位職責,確保崗位間實現內部監督制約,嚴格禁止賬戶混用、權限代用等問題。此外,要提高被保險人銀行賬戶和代為收款銀行賬戶等敏感信息保全的審核層級,實現被保險人信息與賠款支付信息的自動稽核。

同時,發揮機構網點優勢。商業保險公司分布廣泛的機構網點為異地稽核提供了便利,是承辦大病保險業務的重要優勢。要在保險公司內部做實異地調查協作機制,研究建立有關成本費用分擔和獎懲機制,提高異地調查的時效性和準確性。

此外,應筑牢案件防控防線。要加強大病保險理賠的內部稽核,定期核查關鍵環節、高風險領域,對重大疑難賠案實現事后稽核“全覆蓋”。要加強理賠崗位人員警示教育與合規培訓,提高風險識別能力和合規執業理念。要用好案件責任追究手段,精準認定責任、嚴肅問責措施,懲戒一人、教育眾人。

關鍵字: 大病保險 制度 業務 公司 案件 異地

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